A retinopatia diabética é uma das complicações da diabetes e uma das principais causas de cegueira nos adultos, devida às alterações estruturais que ocorrem nos vasos sanguíneos da retina.
Com o evoluir da doença, estes vasos tornam-se incontinentes e libertam sangue ou fluido sanguíneo para o espaço retiniano ou para o vítreo causando problemas na visão.
A retinopatia diabética pode causar perda de visão de duas formas:
- Os vasos sanguíneos anormais (neo-formados), como são frágeis, rompem-se e libertam sangue na cavidade vítrea, obscurecendo ou tirando mesmo a visão. Isto, normalmente, acontece nos estágios mais avançados da doença.
- O fluido sanguíneo pode exsudar para a região macular (parte da retina que corresponde à visão central), provocando edema e consequentemente perda de visão. Pode ocorrer em qualquer estágio da retinopatia diabética, embora seja mais provável que ocorra em fases avançadas da doença.
Esta doença tanto pode surgir nos diabéticos tratados com antidiabéticos orais (diabetes tipo 2) como nos medicados com insulina (diabetes tipo 1).
A retinopatia diabética surge, geralmente, ao fim de alguns anos, manifestando-se mais cedo no caso da diabetes tipo 1 do que na diabetes tipo 2.
A retinopatia diabética não está só dependente dos valores da glicemia, mas também de outros fatores como a hipertensão arterial, colesterolemia, hábitos tabagistas e um outro extremamente importante que é o fator genético, nomeadamente, o hereditário.
Os doentes com diabetes tipo 1 e 2 apresentam grande probabilidade de vir a desenvolver retinopatia diabética, devendo, por isso, realizar exame de fundo ocular pelo menos uma vez por ano.
A retinopatia diabética está diretamente relacionada com os anos de evolução da diabetes.
De acordo com o estágio da retinopatia diabética, o oftalmologista deve orientar o doente no sentido de impedir a sua progressão.
A retinopatia diabética, nas grávidas (diabetes gestacional), pode evoluir mais rapidamente, sendo aconselhável que todas as grávidas efetuem exame de fundo ocular no início da gravidez e no pós – parto.
Em relação a outras doenças dos olhos que afetam os diabéticos é de destacar a catarata (turvação do cristalino) que pode desenvolver-se mais precocemente nas pessoas portadoras de diabetes.
O glaucoma (aumento da pressão intraocular) também é mais frequente no diabético e pode conduzir à atrofia do nervo ótico e consequente perda de visão.
O diabético possui cerca de duas vezes mais probabilidade de vir a desenvolver glaucoma do que um indivíduo não diabético.
A retinopatia diabética pode ser dividida em vários estágios, consoante as lesões apresentadas na retina e pode causar perda de visão severa ou até mesmo conduzir à cegueira.
Podemos entender os estágios da doença como as suas fases ou graus de gravidade (classificação da evolução da doença).
Retinopatia diabética não proliferativa
Também conhecida como retinopatia de fundo, se desenvolve primeiro e causa aumento da permeabilidade capilar, micro aneurismas, hemorragias, exsudatos, isquemia macular e edema macular (espessamento da retina causado pelo extravasamento de fluido a partir dos capilares).
Retinopatia diabética proliferativa
Se desenvolve após a retinopatia não proliferativa e é mais grave, podendo causar hemorragia vítrea e descolamento da retina tracional.
A retinopatia proliferativa é caracterizada por formação de vasos novos anormais (neovascularização), que ocorre na superfície (vítreo) interna da retina, e pode estender-se para dentro da cavidade vítrea, causando hemorragia vítrea.
A neovascularização é, muitas vezes, acompanhada por tecido fibroso pré-retinal, o que, juntamente com o humor vítreo, pode contrair, resultando no descolamento da retina tracional.
A neovascularização também pode ocorrer no segmento anterior do olho sobre a íris, podendo resultar no crescimento de membrana neovascular no ângulo do olho na margem periférica da íris, conduzindo a glaucoma neovascular.
A perda de visão com retinopatia proliferativa pode ser grave.
Edema macular clinicamente significativo pode ocorrer com retinopatia não proliferativa ou proliferativa e é a causa mais comum de perda de visão devido a retinopatia diabética.
Sinais e sintomas
Retinopatia não proliferativa
Os sintomas acompanham edema ou isquemia macular; no entanto, os pacientes podem não estar cientes da perda progressiva da visão. Os primeiros sinais da retinopatia não proliferativa são:
- Micro aneurismas capilares
- Hemorragias retinianas
- Exsudatos duros
- Exsudatos algodonosos (exsudatos moles)
Os exsudatos duros são discretos, amarelos, geralmente mais profundos que as veias retinianas e sugerem edema retiniano. Exsudatos algodonosos, indefiníveis e obscuros vasos brancos subjacentes, são áreas de micro infarto que levam à opacificação da retina.
Os sinais em estágios posteriores são
- Edema macular (visto na lâmpada de fenda biomicroscópica como elevação e indefinição das camadas da retina)
- Dilatação venosa e anormalidades microvasculares intrarretinianas
Retinopatia proliferativa
Os sintomas podem incluir visão borrada, pontos negros ou luzes brilhantes no campo de visão, bem como perda de visão súbita, aguda e indolor. Alguns desses sintomas podem ser causados por hemorragia vítrea ou descolamento tracional da retina.
A retinopatia proliferativa, diferentemente da não proliferativa, faz com que os capilares pré-retinianos (desenvolvidos recentemente) fiquem aparentes no nervo óptico ou na superfície da retina. Edema macular ou hemorragia retiniana pode ser visível à fundoscopia.
Diagnóstico
- Fundoscopia
- Angiofluoresceinografia
- Às vezes, tomografia de coerência óptica
Fundoscopia confirma o diagnóstico. A angiofluoresceinografia é utilizada para determinar a extensão do dano, desenvolver um plano de tratamento e monitorar os resultados. Tomografia de coerência óptica também é usada para avaliar a gravidade do edema macular e da resposta ao tratamento.
Tratamento
- Controle da glicemia e da pressão arterial
- Para edema macular, laser focal e possivelmente vitrectomia ou administração de drogas intravítreas
- Para retinopatia proliferativa de alto risco, foto coagulação a laser pan-retiniana e, às vezes, vitrectomia
Controle da glicemia e da pressão arterial são medidas fundamentais, pois o controle intensivo da glicose no sangue retarda a progressão da retinopatia.
Edema macular diabético clinicamente significativo é tratado com laser focal.
Injeção intravítreas de triancinolona, bem como drogas de antifator de crescimento vascular endotelial (VEGF), podem ajudar em casos mais graves.
Vitrectomia pode ser útil no edema macular diabético recalcitrante.
Em casos selecionados de retinopatia não proliferativa grave, foto coagulação com laser pan-retiniana pode ser utilizada; no entanto, a maioria dos pacientes podem ser seguida de perto até que a retinopatia proliferativa se desenvolva.
A retinopatia diabética proliferativa com características de alto risco de hemorragia do vítreo, neovascularização pré-retiniana extensa ou neovascularização do segmento anterior/glaucoma neovascular deve ser tratada com laser de foto coagulação pan-retiniana.
Este tratamento reduz o risco de perda visual grave de forma significativa.
Vitrectomia pode ajudar a preservar e restaurar a visão perdida, muitas vezes em pacientes com qualquer um dos seguintes:
- Hemorragia vítrea que persiste por três meses
- Formação de membrana extensiva pré-retiniana
- Descolamento da retina tracional
Prevenção
Controle da glicemia e da pressão arterial é fundamental, pois o controle intensivo da glicose sanguínea atrasa o aparecimento da retinopatia.
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